1. Rischio assoluto e relativo nelle malattie cardiovascolari
Il rischio relativo è il risultato di un raffronto statistico fra due gruppi di una popolazione ben determinata, aventi caratteristiche diverse: esso viene utilizzato per appurare se un fattore di rischio specifico (circa una patologia) sia associato all'incremento, al decremento o all'invariabilità del tasso di malattia riscontrato nei gruppi posti a confronto. Il rischio assoluto è l'indicazione del numero effettivo di persone di ogni gruppo, esposte o meno, che contraggono la malattia.
2 Fattori di rischio principali e secondari: la valutazione del profilo di rischio coronario
Da trent'anni a questa parte si procede a valutazioni del rischio sanitario: i vari strumenti e parametri di valutazione del rischio (vedasi in particolare quelli elaborati dall'American Heart Association) consentono di individuare i pazienti a rischio basso, medio ed elevato di malattia cardiocircolatoria ed ictus.
Fra i fattori di rischio si suole distinguere:
a) Fattori principali: sono i fattori correlati con certezza ad un significativo incremento del rischio di malattia cardiovascolare. Vi si annoverano:
età : circa 4 decessi su 5 riguardano persone oltre i 65 anni di età ;
sesso: gli uomini sono maggiormente soggetti a tale patologie, e in una fascia d'età più giovane. Le donne si ammalano più tardi ma, a parità di età , incorrono in un rischio di mortalità duplice;
eredità : è un fattore non trascurabile, oggetto di attento esame.
b) Fattori principali e modificabili:
fumo: il rischio di infarto o morte improvvisa nei fumatori è ritenuto più che doppio;
livello elevato di colesterolo e trigliceridi: è noto il ruolo cruciale svolto dalle lipoproteine, ossia le proteine che trasportano il colesterolo nel sangue (si veda per ulteriori dettagli i punti 3 e 4). In presenza di altri fattori di rischio, quali ipertensione e fumo, questo rischio cresce esponenzialmente. Il livello di colesterolo di un individuo è altresì determinato da età , sesso, regime alimentare e fattori ereditari. La teoria rappresentata graficamente dalla cosiddetta curva J è che gli individui aventi elevati livelli di colesterolo LDL e trigliceridi, ma ance coloro che si situano all'estremità opposta della curva, sono i più soggetti alle malattie cardiovascolari;
ipertensione: accresce il carico di lavoro del muscolo cardiaco, oltre ad aggravare il rischio di ictus, infarto del miocardio, infarto renale ed insufficienza cardiaca. Combinato agli altri fattori, tale rischio cresce esponenzialmente;
sovrappeso ed obesità : l'obesità , oltre ad accrescere il carico di lavoro del cuore, favorisce l'ipertensione, livelli elevati di colesterolo LDL (colesterolo cattivo) e trigliceridi e l'insorgenza del diabete;
inattività e sedentarietà : un'attività fisica regolare, seppur moderata, contribuisce a tenere sotto controllo pressione sanguigna e livelli di colesterolo nel sangue, a combattere l'obesità e a ridurre la pressione;
diabete mellito: accresce sempre gravemente il rischio di cardiopatia ed ictus, anche quando i livelli di glucosio sono sotto controllo.
c) Fattori secondari: sono correlati all'incidenza di queste patologie in misura variabile e in parte ancora da determinarsi. Vi si annoverano:
stress;
assunzione di alcolici;
assunzione di contraccettivi orali.
3 La prevenzione primaria
Comporta una formazione della popolazione, volta ad individuare i fattori di rischio e ad adottare le modifiche comportamentali necessarie per prevenire l'insorgere di patologie cardiovascolari.
Sulla scorta delle raccomandazioni formulate dall'AHA, si agisce, secondo uno schema complesso e differenziato, su più fronti:
a) fumo: l'obiettivo è una cessazione completa;
b) pressione sanguigna: l'obiettivo è raggiungere 140/90 mm Hg o meno; qualora la situazione resti invariata dopo 3 mesi di modifica delle proprie abitudini o si parta da valori superiori a 160/100 mm Hg, è necessario aggiungere una terapia farmacologica;
c) gestione dei lipidi: bisogna naturalmente distinguere fra colesterolo cattivo (LDL), che favorisce i depositi aterosclerotici, e buono (HDL), che, al contrario, ripulisce le pareti delle arterie. L'obiettivo primario è un LDL inferiore a 160 md/dL in presenza di un fattore di rischio e 130 in presenza di più fattori; quello secondario, un HDL superiore a 35 mg/dL (oltre i 60 mg/dL si sottrae un fattore di rischio) e trigliceridi inferiori a 200 mg/dL. I fattori di rischio sono: età (oltre 45 anni per l'uomo e 50/55 per la donna), ipertensione, diabete, fumo, antecedenti familiari. Bisogna promuovere lo schema dietetico n. 1 (apporto calorico quotidiano distribuito come segue: non oltre il 30% di lipidi e l'8-10% di grassi saturi, e meno di 300 mg di colesterolo dietetico); qualora i risultati non siano apprezzabili, passare allo schema n. 2 (non oltre il 30% di lipidi e il 7% di grassi saturi, e meno di 200 mg di colesterolo dietetico) ed abbinare l'eventuale terapia farmacologia: statina, resina e niacina qualora i trigliceridi siano inferiori a 240 mg/dL; statina e niacina qualora siano compresi fra 200 e 400, fibrati e statina qualora siano superiori a 400;
d) attività fisica: l'obiettivo è un'attività fisica regolare svolta 3 o 4 volte la settimana per 30 minuti ogni volta;
e) controllo del peso: l'obiettivo è raggiungere un indice di massa corporea di 21-25 kg/m²;
f) assunzione di estrogeni nelle donne in menopausa, anche in funzione dei fattori di rischio presenti.
4 La prevenzione secondaria
Si rivolge ai soggetti che abbiano già una patologia cardiovascolare o presentino un rischio elevatissimo di questo tipo, oltre a mirare al trattamento ed alla riabilitazione di coloro che abbiano già subito un evento cardiovascolare o cerebrovascolare. Naturalmente, il tutto richiede un più assiduo monitoraggio ad opera dei medici e del personale curante.
Lo schema di cui al punto 3 si modifica ed amplia come segue:
a) fumo: l'obiettivo resta la cessazione completa;
b) pressione sanguigna: l'obiettivo resta 140/90 mm Hg o meno;
c) gestione dei lipidi: l'obiettivo primario diventa un LDL inferiore a 100 md/dL; quello secondario resta un HDL superiore a 35 mg/dL e trigliceridi inferiori a 200 mg/dL. Per tutti i pazienti si adotta lo schema dietetico n. 2 e, se i valori LDL e HDL restano superiori a quanto auspicato, si abbina la suindicata terapia farmacologia;
d) attività fisica: l'obiettivo resta un'attività fisica regolare svolta 3 o 4 volte la settimana per 30 minuti ogni volta;
e) controllo del peso: l'obiettivo resta raggiungere un indice di massa corporea di
f) assunzione di estrogeni nelle donne in menopausa, anche in funzione dei fattori di rischio presenti;
g) assunzione di anticoagulanti, cominciando con la dose di aspirina prescritta dal medico, salvo controindicazioni, od utilizzando anticoagulanti quali i cumarinici per conseguire un INR compreso fra 2 e 3,5;
h) assunzione di ACE inibitori (inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina) nei pazienti stabili ad elevato rischio postinfartuale, in caso di disfunzione ventricolare sinistra (frazione di eiezione inferiore al 40%) o per intervenire sulla pressione sanguigna od altri sintomi;
i) assunzione di betabloccanti nei pazienti ad elevato rischio postinfartuale o per intervenire su pressione, angina o disturbi del ritmo.
Testi a cura di:
dott.ssa Daniela Danielides e dott. Giuseppe Speziale
Bibliografia:
DG Julian, J Campbell Cowan, JM McLenachan, Cardiology, 1998, WB Saunders.
American Heart Association, Heart and Stroke Guide.