Quando la pressione arteriosa è molto elevata è necessario intervenire con la terapia farmacologica stabilita dal medico curante o dallo specialista dopo aver considerato il valore della pressione sistolica e diastolica, la presenza di alcune patologie, la presenza di altri fattori di rischio, la familiarità. Una volta stabilito il farmaco più adatto, la terapia deve essere mantenuta per tutta la vita. Lo stile di vita sano deve comunque essere sempre adottato anche quando si rende necessaria la terapia farmacologica che viene valutata dal medico anche in base agli altri fattori di rischio e alla presenza di eventuali danni d’organo I farmaci antipertensivi comprendono tutte quelle medicine, divise in varie classi, che vengono solitamente usati contro l’ipertensione arteriosa. Possono agire in diversi modi, cercando di controllare la pressione arteriosa, mantenendola più bassa. Le principali classi di farmaci antipertensivi sono 5 ed ognuna di queste classi è indicata sia nella terapia antipertensiva iniziale che in quella di mantenimento, sia in monoterapia che in associazione:
- Diuretici
- Beta-bloccanti
- Calcio-antagonisti
- ACE-inibitori
- Sartani (antagonisti recettoriali dell’angiotensina II, ARB)
Farmaci diuretici che agiscono sul bilancio sodio-acqua, i più conosciuti sono quelli tiazidici, come l’idroclorotiazide, i diuretici dell’ansa, come il furosemide, i diuretici risparmiatori di potassio come lo spironolattone.
Beta-bloccanti: molto utilizzati, comprendono diversi principi attivi. Tra quelli non selettivi di prima generazione ricordiamo: Propranololo, Timololo, Pindololo, Nadololo. Mentre tra quelli selettivi di seconda generazione: Atenololo, Acebutololo, Metoprololo, Esmololo, Bisoprololo. E ancora, quelli di terza generazione: Carvedilolo, Labetalolo, Celiprololo, Betaxololo.
Calcio-antagonisti che agiscono con le resistenze periferiche tra questi ricordiamo i calcio-antagonisti come l’amlodipina, la felodipina, la nifedipina, la nicardipina, la nimodipina, il verapamil, il diltiazem,
ACE-inibitori: che operano come inibitori sul sistema renina-angiotensina-captopril, enalapril, lisinopril, benazepril, fosinopril, moexipril, perindopril, quinapril e ramipril.
Sartani, più recenti degli ACE-inibitori. Tra i principi attivi possiamo citare il losartan, il valsartan , il candesartan, l’eprosartan, l’irbesartan, l’olmesartan e il telmisartan. Oltre ai farmaci antipertensivi appartenenti alle classi dei diuretici, beta-bloccanti, calcio-antagonisti, ACE-inibitori e sartani, altri farmaci hanno evidenziato attività antipertensiva quali gli alfa-1 bloccanti, gli agonisti del recettore adrenergico alfa2, gli agonisti del recettore imidazolico I2 e gli antagonisti dell’aldosterone. L’efficacia antipertensiva di questi farmaci è stata valutata in trial clinici in associazione ai tradizionali farmaci antipertensivi. Sulla base dei dati di letteratura, questi farmaci sono utilizzati in genere in terapia combinata in alcune particolari tipologie di pazienti (ad esempio gli alfa1 antagonisti potrebbero essere impiegati nei pazienti con ipertrofia prostatica benigna). Negli ultimi anni è stata individuata una nuova classe di farmaci antipertensivi: gli inibitori diretti della renina. Di questa classe è stato approvato aliskiren. Aliskiren è risultato efficace come farmaco antipertensivo in monoterapia e in associazione a diuretici tiazidici, calcio-antagonisti, ACE-inibitori e sartani (O’Brien et al., 2004; Villamil et al., 2007). I fattori che intervengono nella scelta dei farmaci antipertensivi comprendono:
- efficacia e tollerabilità verso le singole classi di farmaci da parte del paziente (esperienza pregressa)
- profilo di rischio cardiovascolare del paziente
- presenza di danno d’organo o malattie concomitanti (diabete, sindrome metabolica, malattie cardiovascolari/cerebrovascolari, insufficienza renale)
- presenza di altre malattie
- rischio di interazione farmacologica
- schemi terapeutici non complicati in termini di numero di somministrazioni giornaliere in modo da facilitare l’aderenza al trattamento (compliance del paziente)
Le singole classi di farmaci antipertensivi, in base al profilo farmacologico, presentano indicazioni/controindicazioni d’uso che riportiamo nella
tabella scaricabile in PDF (Eur. Heart J., 2007). La monoterapia (trattamento antipertensivo con un solo farmaco) è indicata nei pazienti con valori pressori di poco superiori a 140/90 mmHg (ipertensione di grado 1 secondo le linee guisa ESH/ESC) e un rischio cardiovascolare basso o moderato. La monoterapia dovrebbe essere iniziata utilizzando un basso dosaggio del farmaco; in caso di mancata risposta terapeutica è possibile aumentare il dosaggio del farmaco (dosaggio pieno) oppure utilizzare un farmaco appartenente ad altra classe terapeutica (approccio sequenziale). Nella maggior parte dei pazienti, il controllo dei valori pressori è ottenuta utilizzando più farmaci antipertensivi (terapia combinata). La maggior parte delle linee guida (CHEP, ESH/ESC, JNC VII, NICE, VA/DoD) indica come preferibile la terapia combinata quando i valori di pressione arteriosa sono superiori a 160/100 mmHg (SNLG-ISS, 2008). La terapia combinata dovrebbe essere adottata anche in fase iniziale in pazienti con profilo di rischio cardiovascolare elevato per poter ottenere velocemente valori pressori ottimali. L’associazione di due farmaci antipertensivi infatti è risultata ridurre la pressione arteriosa in maniera più efficace rispetto al raddoppiamento della dose di un singolo farmaco antipertensivo (Wald et al., 2009). L’associazione di due farmaci antipertensivi nella stessa compressa favorisce inoltre l’aderenza alla terapia (compliance) perchè il paziente deve assumere un numero inferiore di pillole. Sulla base dei dati di letteratura, le combinazioni risultate più efficaci nel ridurre gli eventi cardiovascolari sono risultate essere: diuretico/ACE-inibitore, diuretico/calcio-antagonista, diuretico/antagonista recettoriale dell’angiotensina, ACE-inibitore/calcio-antagonista e calcio-antagonista/antagonista recettoriale dell’angiotensina. Le associazioni beta-bloccante/diuretico e ACE-inibitore/antagonista recettoriale dell’angiotensina presentano, la prima, il rischio di diabete e la seconda un aumento di gravi effetti collaterali a fronte di un aumento dei benefici clinici dubbio. Nei pazienti con ipertensione arteriosa che richiedono una combinazione di tre farmaci (15-20% dei pazienti ipertesi), l’associazione preferibile è risultata essere diuretico più calcio-antagonista più bloccante del sistema renina-angiotensina (Mancia et al., 2010). La sola combinazione che non è raccomandata sulla base degli esiti clinici dei trial è quella tra farmaci che agiscono entrambi come bloccanti del sistema renina-angiotensina per il rischio di malattia remale terminale e ictus (Mann et al., 2008; ONTARGET Investigators, 2008; Parving et al., 2012). In un prossimo articolo sarà descritta la sicurezza di uso dei farmaci antipertensione in termini di eventi avversi registrati sulla Rete Nazionale di Farmacovigilanza.
D.ssa Rita Salotti [Rita Salotti è farmacista. E’ stata Direttore del Servizio Farmaceutico Territoriale della ASL RMC della Regione Lazio; membro della Commissione di Farmacovigilanza della Regione Lazio,membro del Comitato Etico dell’IRCCS San Raffaele Pisana di Roma.]